Como funciona a contratação de um plano de saúde com doença preexistente?

plano de saúde com doença preexistente

Chega a hora de preencher o contrato do plano de saúde com doença preexistente e tem sempre aquela pergunta sobre doenças preexistentes na declaração de saúde, o que deixa muita gente em dúvida: será que se houver uma doença preexistente o contrato não pode ser feito? Ou ficará sem cobertura? Haverá algum custo adicional ou o prazo de carência é estendido? Fique atento ao que a lei diz.

Plano de saúde com doença preexistente?

Entenda o que é doença preexistente

Antes de mais nada, é preciso compreender o que é considerado doença preexistente, um conceito que, na verdade, não é aceito pela medicina, já que é quase impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a lei não concorda com o ponto de vista médico e determina que lesões e doenças preexistentes (LDP) são todas aquelas que já existiam na ocasião da assinatura do contrato. Mas fique atento, porque se o beneficiário não tiver conhecimento, ela não pode ser considerada preexistente.

É o caso, por exemplo, de alguém que faz um plano de saúde com doença preexistente sem saber que é portador de um tumor, por exemplo, ou de qualquer outra doença silenciosa, principalmente em seus primeiros estágios. O certo seria a operadora fazer um check-up completo antes da assinatura do contrato, mas não é isso o que acontece. O beneficiário, portanto, não pode assumir a culpa de uma doença que na maioria das vezes nem ele mesmo sabe que tem.

Operadora não pode negar adesão a portador de doença preexistente

Mas e quando ele sabe que tem uma doença preexistente, será que a operadora pode se negar a fazer a adesão ao plano de saúde com doença preexistente? De acordo com a Lei 9656/1998 e diversas regulações complementares, nenhum portador de lesão ou doença preexistente pode ser recusado pelas operadoras de planos de saúde.

No entanto, há a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é uma carência de até 24 meses para procedimentos relacionados à doença declarada, como cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia, exames caros e procedimentos de alta complexidade entre outros constantes de uma lista elaborada pela própria agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Conheça a diferença de carências e CPT de acordo com o tipo de plano

A operadora pode pedir o cumprimento do prazo máximo da carência mas ela não é obrigada a fazê-lo. Da mesma forma, os três tipos de contratações de planos de assistência privada à saúde – contratos individuais ou familiares, contratos coletivos empresariais e contratos coletivos por adesão – também seguem diferentes regras, sempre respeitados os limites máximos estabelecidos por lei para as carências, que são de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 300 dias para partos a termo; e 180 dias para demais casos.

  • Contratos individuais/familiares – pode haver cobrança de carência e CPT;
  • Contratos coletivos por adesão com mais de 50 beneficiários – pode haver carência, mas não há CPT;
  • Contratos coletivos por adesão com menos de 50 beneficiários – pode haver carência e CPT;
  • Contratos coletivos empresariais com mais de 50 beneficiários – não pode haver carência nem CPT;
  • Contratos coletivos empresariais com menos de 50 beneficiários – pode haver carência e CPT.

Vale lembrar que as doenças e lesões preexistentes (DLP) são definidas na Resolução Normativa 162 (artigo 2º Inciso 1) – e sua omissão, desde que já tenha sido diagnosticada antes da assinatura do contrato constitui fraude. É bom frisar, também, que a CPT não influencia nos prazos das demais carências, que correm de forma paralela.

Operadora também pode oferecer agravo

Outra medida que pode ser oferecida pela operadora em relação às plano de saúde com doença preexistente é o agravo, um acréscimo de valor na mensalidade do plano pelo prazo que duraria a CPT (máximo de 24 meses), garantindo, assim, o direito à cobertura total do plano contratado – atos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença. No entanto, é bom frisar que a operadora não é obrigada a oferecer este agravo.

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Se este é o seu caso e ainda ficou alguma dúvida, converse com um dos nossos corretores especializados, que estará à sua disposição para esclarecer qualquer ponto. Lembre-se, no entanto, que a melhor hora de fazer um plano de saúde é agora, não espere ficar doente para não incorrer em carências quando você mais precisar.

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